Додаток №1 до Договору №_від__.__.2016 р

Серія                      Договір

добровільного медичного страхування

 

 

______

 

Страховик

ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ІНТЕР-ПОЛІС»

01033, м. Київ, вул. Володимирська, 69

р/р  26507237991  в ПАТ АБ «Укргазбанк» м. Київ,МФО 320478,   код ЄДРПОУ 19350062.

Ліцензія АВ №483041 від 16.10.2009 р. Тел. (044) 287-43-05

Гаряча лінія    0-800-80-29-56   (безкоштовно)

E-mail: info@inter-policy.com

В особі ____________________________________________________________________________, що діє на підставі ________________________________

Страхувальник

(є Застрахованою особою)

Прізвище

Ім’я

По батькові 

Адреса, тел.

 Дата народження

 

Документ, що посвідчує особу

 

 ІПН

 

Вигодонабувач

Згідно чинного законодавства

Страховий ризик - захворювання Застрахованої особи, що виникли під час дії договору страхування

 

гостре захворювання

загострення хронічного захворювання

травма

                                    Програма добровільного медичного страхування (ДМС) (Додаток 1 до Договору)

«СТАНДАРТ»

1. Страхова сума, грн.

50 000 грн.

пятдесят тисяч грн. 00 коп.

2. Страховий тариф, %

1,2%

3. Річний страховий платіж, грн.

600,00 грн.

(Шістсот грн. 00 коп.)

4. Дата укладання Договору

 

3.1. Щомісячний страховий платіж, грн.

50,00 грн. (П’ятдесят гривень)

5.1.Строк дії Договору *

(включно за київським часом)

З

00 год 00 хв

 

По

24 год 00 хв

 

* дія цього Договору автоматично продовжується на наступний календарний рік на тих самих умовах відповідно до п.12.9 Договору.

6. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ. СТРАХОВИЙ ВИПАДОК.

Предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям та здоров‘ям Застрахованих осіб.

Страховим випадком за цим договором є звернення Застрахованої особи під час дії цього Договору до Медичного закладу  для одержання медичної допомоги у зв’язку із розладом здоров’я, внаслідок захворювання, а саме:  гострого захворювання,загострення хронічного захворювання, травми, що виникли в період дії цього Договору, та при якому (зверненні) Застрахованій особі призначене та проведене відповідне медичне обстеження, амбулаторно-поліклінічне, стаціонарне лікування, або лікування в умовах денного стаціонару, швидкої невідкладної медичної допомоги, та відповідно до умов цього Договору є подією, з настанням якої у Страховика виникає обов’язок здійснити страхову виплату Застрахованій особі та/або Медичному закладу  на умовах, визначених цим Договором.

7.  ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

7.1. Цей договір укладено на підставі Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я), зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України 08.10.2009 р. за №0390632.

7.2. Цей Договір набирає чинності з 01 числа місяця, наступного за місяцем його укладання /продовження, за умови сплати страхового платежу (щомісячного страхового платежу) у встановлений термін (п.п. 8.2.1., 8.2.2.) і діє протягом строку, обумовленого Сторонами. Якщо страховий платіж (його частину) не внесено в строк, передбачений  п.п. 8.2.1., 8.2.2. Договору, страховий захист припиняється, дія договору може бути поновлена лише шляхом сплати страхового платежу (чергової частини) у повному обсязі з дня, наступного за датою надходження страхового платежу на розрахунковий рахунок Страховика, але не пізніше 30-ти календарних днів з дня настання дати оплати страхового платежу (його частини).

8. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН

8.1. Страхувальник / Застрахована особа має право отримати медичну допомогу при настанні страхового випадку, визначеного даним Договором та  на умовах Програми (Додаток 1) страхування.

8.2. Страхувальник / Застрахована особа зобов’язана:

8.2.1. При одноразовій сплаті суми страхового платежу сплатити її до 10 числа місяця, з якого Договір страхування набирає чинності.

8.2.2. При щомісячній сплаті страхового платежу сплачувати щомісячний страховий платіж до 10 числа кожного місяця.

8.2.3. Перед зверненням до медичного закладу поза переліком Базових медичних закладів, обовязково зателефонувати в медичний контакт-центр Страховика за телефонами 0-800-80-29-56. У разі неможливості повідомлення у зв’язку з екстреною госпіталізацією Застрахована особа або її довірена особа повинна, як тільки стане можливо, але не пізніше 2-х діб, з моменту настання події повідомити Страховика про настання страхового випадку.

8.2.4. При зверненні до медичного закладу (базового медичного закладу), надати іменний відрізний талон та предявити:

·   договір страхування;

·   паспорт або інший документ, що засвідчує особу (пенсійне посвідчення);

·   заява на виплату страхового відшкодуванню медичному закладу за страховим випадком.

8.2.5.  При одержанні Застрахованою особою медичного обслуговування у медичному закладі, не передбаченому у переліку Базових медичних закладів, але за умови попереднього узгодження з Страховиком та самостійної оплати послуг, протягом 10 робочих днів з моменту закінчення лікування/виписки Страхувальник подає Страховику такі документи:

·   заяву на страхову виплату з зазначенням банківських реквізитів  особи, яка отримує страхову виплату;

·   копію договору страхування;

·   іменний відрізний талон.

·   копія направлення Базового медичного закладу у разі, якщо звернення до небазового медичного закладу не було погоджене зі Страховиком;

·   довідка лікаря медичного закладу (виписка з історії хвороби стаціонарного хворого, виписка з амбулаторної картки хворого, консультативний висновок, акт виконаних робіт тощо) з визначеним діагнозом Застрахованої особи, датою звернення до медичного закладу, переліком наданих послуг із зазначенням їх вартості  та призначених в зв‘язку з даним захворюванням медичних послуг та медикаментів, завірену підписом лікаря, печаткою лікаря та медичного закладу;

·   оригінали платіжних документів - оригінали фіскальних чеків (у разі відсутності касового апарата -  квитанцію до прибуткового ордера або квитанцію банку, завірену підписом та печаткою), у яких вказані перелік, кількість та вартість придбаних медикаментів / виробів медичного призначення / медичного обслуговування; у випадку купівлі медикаментів / виробів медичного призначення в аптечних пунктах, що належать фізичним особам-підприємцям, необхідно додати копію ліцензії на право здійснення даного виду діяльності, копію Витягу з ЄДР, копії свідоцтва платника податків за поточний рік;

·   оригінали рахунків та/або накладних, товарних чеків, у яких зазначений перелік, кількість та вартість придбаних медикаментів, виробів медичного призначення, медичних послуг (у разі придбання медикаментів, виробів медичного призначення, медичного послуг закладах охорони здоров’я необхідно додати копію ліцензії на право здійснення такого виду діяльності);

·   в разі придбання ліків в період лікування в стаціонарі, Застрахована особа додатково надає довідку лікаря, завірену печаткою медичного закладу про відсутність в лікувальному закладі відповідних ліків, які за визначенням лікаря необхідні для проведення призначеного курсу лікування;

·   копію  листка спостереження відділення анестезіології та інтенсивної терапії або палати інтенсивної терапії  (за умови перебування у таких);

·   копію довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру особи, яка отримує страхову виплату;

·   копію 1-ї, 2-ї та сторінки з реєстрацією паспорта Страхувальника /Застрахованої особи;

·   Інші документи на вимогу Страховика, які мають суттєве значення для підтвердження страхового випадку.

8.2.6. До документів, за якими не може бути здійснена страхова виплата, відносяться:

·   документи, які оформлені не у відповідності із вимогами чинного законодавства України, та (або) документи підприємств, установ, закладів та (або) організацій, які створені та (або) діють не на підставі чинного законодавства України;

·   довідки, талони, накладні, консультативні висновки, акти виконаних робіт, рахунки-фактури, калькуляції витрат, товарні чеки  без надання фінансових документів (фіскальних чеків, квитанцій до прибуткових касових ордерів), що підтверджують факт оплати отриманих медичних послуг або медикаментів;

·   квитанції без номера, без зазначення коду ЄДРПОУ; товарні чеки від приватних підприємців (фізичної особи – ФОП) без номера, підпису приватного підприємця та за відсутності  копії  ліцензії на право здійснення даного виду діяльності, копії Витягу з ЄДР, копії свідоцтва платника податків за поточний рік;

·   копії фінансових документів;

·   квитанції про сплату благодійних внесків.

8.3. Страховик має право:

8.3.1. Отримати інформацію про обставини настання страхового випадку, інші відомості, пов'язані із страховим випадком, а також самостійно з’ясовувати причини та обставини його настання. При цьому Застрахована особа не заперечує проти надання інформації Страховику за конкретним страховим випадком щодо стану її здоров’я та зазначення медичним закладом діагнозу її захворювання в документації, що є підставою для здійснення страхової виплати.

8.4. Страховик зобов’язаний:

8.4.1. Ознайомити Страхувальника з умовами страхування та умовами Програми медичного страхування.

8.4.2. Забезпечити Страхувальника/Медичний заклад медикаментами та виробами медичного призначення для амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування згідно переліку, розміщеному на офіційному веб-сайті Страховика.

8.4.3. При настанні страхового випадку здійснити страхову виплату згідно умов Програми медичного страхування з дотриманням всіх строків виплат, встановлених цим Договором та Правилами страхування.

8.4.4. У випадку несвоєчасного здійснення страхової виплати сплатити пеню у розмірі 0,01  % від суми, що підлягає виплаті, за кожний день прострочення, але не більше облікової ставки НБУ, що діяла в період з початку нарахування прострочення.

9. УМОВИ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВИХ ВИПЛАТ

9.1. Шляхом оплати виставлених медичним закладом рахунків;

9.2. Шляхом виплати Застрахованій особі грошової компенсації за фактично понесені та документально підтверджені медичні витрати.

9.3. Рішення про виплату або відмову у страховій виплаті приймається Страховиком протягом 10-ти робочих днів з дня отримання  усіх необхідних документів, передбачених даним договором.

9.4.Страхова виплата здійснюється протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня прийняття рішення про страхову виплату.

9.5.У разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті Страховик повідомляє Страхувальника (Застраховану особу) в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови протягом 5-ти робочих днів з дня прийняття.

10. ПІДСТАВИ ДЛЯ ВІДМОВИ СТРАХОВИКА У ЗДІЙСНЕННІ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ

10.1.1. навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладений договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського обов'язку, у стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до законодавства України;

10.1.2. вчинення Страхувальником або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

10.1.3. несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою), як це зазначене в п. 8.2.3, Страховика про страховий випадок без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

10.1.4. подання Страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику або про факт чи обставини настання страхового випадку;

10.2. Страховик не організовує та не здійснює оплату медичної допомоги, потреба в якій виникла у зв’язку з:

10.2.1. Випадками захворювання, курс лікування яких був розпочатий до набуття чинності цим Договором;

10.2.3. Отриманням медичної допомоги в закладах приватної форми власності, окрім випадків окремих обстежень за відсутності можливості їх отримання в базових, державних та комунальних медичних закладах, за направленням лікуючого лікаря та за узгодженням із Страховиком (не частіше 1 разу на рік);

10.2.4. Амбулаторним лікуванням понад 14 днів, в тому числі після виписки зі стаціонару (денний стаціонар);

10.2.5. Діагностикою та лікуванням супутніх захворювань та їх ускладнень поза стадією загострення;

10.2.6. Стоматологічною допомогою (окрім медичних послуг, передбачених Програмою страхування).

10.3. Страховик має право відмовити у страховій виплаті у разі:

10.3.1. отримання Застрахованою особою медичних послуг, що не передбачені договором страхування;

10.3.2. невиконання Застрахованою особою розпоряджень лікуючого лікаря, або порушення визначеного лікуючим лікарем лікарняного режиму;

10.3.3. не виконання Застрахованою особою своїх обов’язків передбачених договором страхування.

10.3.4. не надав заяву на страхову виплату  у термін передбачений договором страхування та всі необхідні документи для здійснення страхової виплати.

10.4. Придбання препаратів постійної та замісної терапії при лікуванні хронічних захворювань.

10.5. Придбання хондропротекторів, гіполіпідемічних препаратів, гомеопатичних засобів, гепатопротекторів для перорального прийому поза станом загострення хронічних захворювань.

11. ВИКЛЮЧЕННЯ З СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ

11.1. особливо небезпечні інфекції, туберкульоз;

11.2. СНІД, ВІЛ-інфекція, венеричні захворювання, захворювання, що передаються статевим шляхом;

11.3. психіатричні захворювання;

11.4. вірусні гепатити будь-якої етіології (окрім гепатиту А і В);

11.5. травми, отримані у стані алкогольного сп’яніння, під час дії наркотичної речовини, при спробі самогубства; захворювання, що є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин;

11.6. санаторно-курортне лікування та реабілітація;

11.7. косметичні операції;

11.8. операції по протезуванню (окрім протезування кришталика - з урахуванням вартості протезів, стентування судин, АКШ, великих суглобів - без урахування вартості протезів);

11.9. пересадка органів;

11.10. стаціонарна госпіталізація виключно для діагностичного обстеження, а також для проходження попередніх та періодичних медичних оглядів, профілактичні госпіталізації, призначені для встановлення групи інвалідності, вроджені вади;

11.11. захворювання, що фінансуються з держбюджету, в т.ч. бронхіальна астма (в частині забезпечення спреями) окрім випадків надання екстреної допомоги.

11.12. Не є підставою для здійснення страхової виплати: благодійні внески та страхові платежі в інші страхові компанії, витрати на медикаменти, не призначені лікуючим лікарем, харчові добавки, БАД-и, косметичні засоби, засоби гігієни, ензими загальної дії (вобензим), окуляри, контактні лінзи, протези.

 

12. УМОВИ ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ, ЙОГО РОЗІРВАННЯ ТА ПОРЯДОК ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО УМОВ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

12.1. Дія цього Договору страхування припиняється за згодою Сторін, а також у разі:

12.1.1. Закінчення строку його дії.

12.1.2. Виконання Страховиком зобов’язань перед Страхувальником / Застрахованою особою у повному обсязі.

12.1.3. Несплати Страхувальником страхових платежів (чергових страхових платежів) у встановлені цим Договором терміни, але не раніше 30-ти календарних днів від  дати оплати страхового платежу  (його частини), визначеної цим договором.

12.1.4. Смерті Страхувальника / Застрахованої особи чи втрати ним дієздатності.

12.1.5. В інших випадках, передбачених чинним законодавствам України

12.2. Договір може бути достроково розірвано в односторонньому порядку за вимогою Страхувальника або Страховика.

12.3. У разі припинення дії цього Договору або при його достроковому розірванні остаточні фінансові взаєморозрахунки здійснюються згідно діючого законодавства України.

12.4. Про намір достроково розірвати цей Договір не пізніше, як за 30 (тридцять) календарних днів до дати його розірвання, Сторона зобов’язана письмово повідомити про це іншу Сторону.

12.5. Договір вважається розірваним в останній день зазначеного терміну, а саме на 30 (тридцятий) календарний день з дня відправлення Стороною повідомлення про розірвання Договору.

12.6.  Усі зміни та доповнення до даного Договору оформлюються відповідними Додатковими угодами, які є невід’ємною частиною цього Договору.

12.7. Пропозиції про зміни умов цього Договору, а саме умов Програми медичного страхування, надсилаються Страховиком за 15 (п'ятнадцять) календарних днів до дати внесення таких змін.

12.8. Якщо Страхувальник  не згоден на внесення змін, то, по закінченні 15  (п'ятнадцяти) календарних днів від дати внесення змін, цей Договір вважатиметься розірваним за згодою сторін. В такому випадку страховий захист за цим Договором припиняється на 15 (п'ятнадцятий) календарний день з дати направлення  Страховиком пропозиції.

12.9. Дія цього Договору та Програми добровільного медичного страхування автоматично продовжується на кожний наступний строк, якщо жодна із Сторін не попередить письмово іншу Сторону про намір припинити дію цього Договору у зв’язку із закінченням  строку його дії не пізніше, як за 30 (тридцять) календарних днів до дати припинення його дії. 

13. ОСОБЛИВІ УМОВИ

13.1. Взаємовідносини сторін, не врегульовані цим Договором, регулюються Правилами  Страховика, Законом України «Про страхування», іншими нормативно-правовими актами України.

13.2. Підписуючи цей Договір, Страхувальник надає згоду на обробку Страховиком будь-яких персональних даних Страхувальника, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

13.3.  Підписанням Договору Страхувальник підтверджує, що до укладання Договору він отримав від Страховика інформацію, передбачену статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

13.4. Територія дії договору – Україна (територія, підконтрольна українській владі).

 

 

Додатки до Договору страхування:

Додаток 1 – «Програма добровільного медичного страхування».

Додаток 2 – «Перелік базових медичних закладів, з якими укладено договір про надання медичної допомоги / медичних послуг Застрахованим особам при настанні страхового випадку».

 

 

СТРАХОВИК

СТРАХУВАЛЬНИК

 

з Правилами страхування, Програмами та умовами цього Договору, в т.ч. викладеними на звороті ознайомлений

________________________________ 

М.П.                                                     ( підпис)                                                       ( ПІБ)

____________________________________  ___________________                                

М.П.                                                     ( підпис)                                                           ( ПІБ)