ЛІКАРНЯНА КАСА - ВАШ ГАМАНЕЦЬ НА ВИПАДОК ХВОРОБИ 08/07/2024
Як відповідальному роботодавцю, Укрзалізниці завжди було конче необхідним, щоб у разі хвороби її працівник якнайшвидше одужав, відновив працездатність і повернувся до роботи. Саме тому, впродовж усієї історії залізниці разом з нею розвивалася й галузева медицина, яка опікувалася здоров’ям залізничників. Унаслідок реформування системи охорони здоров’я країни медичні послуги й медикаменти не стали більш доступними для залізничників, не кажучи вже про пенсіонерів залізничного транспорту. Перед галуззю виникла потреба пошуку нових шляхів системної підтримки свого персоналу на випадок проблем зі здоров’ям.
На початку нульових за пропозицією тогочасного міністра транспорту Георгія Кирпи втілювалася в життя ідея виплат на лікування ветеранам-залізничникам залежно від стажу роботи, розроблялися й інші програми, а потім ринок медичних послуг Укрзалізниці почали активно освоювати страхові компанії. Вони одночасно зайшли зі своїми програмами на п'ять залізниць із шести. Своїм шляхом вирішили піти тільки львів’яни, створивши неприбуткову громадську організацію «Лікарняна каса Львівської залізниці». КОВІД-2020, а потім війна вкрай негативно позначилися на дієздатності страховиків, тоді як лікарняна каса Львівської залізниці, працюючи за прямими договорами з лікувальними закладами та аптечними мережами, стійко реагувала на нові виклики. Це сподобалося і вищому керівництву компанії, й профспілкам.
Наприкінці минулого року, відповідно до спільного рішення керівництва АТ «Укрзалізниця» та Профспілки залізничників і транспортних будівельників України, львівський досвід почали масштабувати на все товариство. На цей час діють як підрозділи ГО «Лікарняна каса Львівської залізниці» філії Центрального, Східного, Південного, Харківського та Придніпровського регіонів. На початок 2024 року загальна чисельність членів лікарняної каси (ЛК) перевищила 125 тисяч осіб!
З вересня 2023 року розмір щомісячних членських внесків було збільшено до 100 грн, компенсацію яких для кожного члена ЛК узяв на себе роботодавець. Це дозволило значно збільшити річний ліміт витрат на лікування одного випадку госпіталізації.
Перших членів лікарняної каси Придніпровського регіону – працівників Придніпровської залізниці, інших підрозділів та підприємств Укрзалізниці в регіоні; членів їхніх сімей прийняли 1 жовтня.
Минуло дев’ять місяців, і ми вирішили поцікавитися справами у виконавчого директора філії Придніпровського регіону громадської організації «Лікарняна каса Львівської залізниці» Олени Куляші.
Минуло дев’ять місяців, і ми вирішили поцікавитися справами у виконавчого директора філії Придніпровського регіону громадської організації «Лікарняна каса Львівської залізниці» Олени Куляші.
На сьогодні зареєстровано 20121 особа. З них 29 – це рідні членів ЛК – працівників залізничного транспорту.
З вересня минулого року ми із заступником директора регіональної філії з управління персоналом та соціальної політики Іриною Литвиновою та представниками Дорпрофсожу об'їхали майже всі великі залізничні вузли. Зустрічалися з людьми, знайомили залізничників із статутом лікарняної каси, програмою надання медичної допомоги; відповідали на запитання, збирали та аналізували отриману інформацію, щоб досягти повного взаєморозуміння та довіри.
Справа нова, незвична, фактично безкоштовна для члена лікарняної каси. Мабуть, зацікавленості і питань було чимало…
Так, найпопулярнішим було питання про те, хто з сім’і залізничника – члена лікарняної каси може теж стати членом лікарняної каси.
Хочу підкреслити, що згідно зі Статутом та Положенням така привілея поширюється тільки на його/її батьків, чоловіка/дружину та дітей. Не поширюється на членів родини, які досягли пенсійного віку; дітей до 18 та після 40 років; осіб з інвалідністю; хворих на хронічні захворювання з важким перебігом (та/або в стадії декомпенсації, та/або з ускладненнями), які мають вроджені аномалії (вади розвитку), генетичні захворювання, психічні та онкозахворювання, СНІД, туберкульоз тощо.
Укрзалізниця виплачує кожному члену ЛК матеріальну допомогу в сумі 124 гривні для компенсації щомісячного членського внеску та податку на нього, а внесок за члена сім'ї залізничник – член лікарняної каси сплачує самостійно.
Якими шляхами надходять документи до лікарняної каси?
Основний обсяг документації з лінії надходить до філії через залізничну експедицію. Чимало членів ЛК користуються Укрпоштою або Новою поштою. Є й такі, що обирають особисте спілкування. Відвідувачі приходять до нас щодня, але найбільший наплив чомусь спостерігається в п'ятницю. Приїжджаючи у відрядження до Дніпра, залізничники з Нікополя, П'ятихаток, Синельникового та інших міст попутно заходять і до нас. Словом, кожна людина чинить, як їй зручно.
Який стан розгляду заяв та виплати компенсацій на сьогодні.
На перше липня 2024 року наша філія виплатила компенсацію 804 особам на суму 5 мільйонів 984 тисячі 792 гривень 25 копійок. На розгляді зараз знаходиться 18 заяв.
Треба додати: за рішенням XIII конференції ГО «Лікарняна каса Львівської залізниці», що відбулася наприкінці березня, максимальну суму компенсації витрат на лікування на рік було збільшено із 75 до 150 тисяч гривень, а саму програму медичної допомоги суттєво розширено в частині проведення інтенсивної терапії, лікування захворювань ока із застосуванням сучасних технологій; діагностики та лікування безпліддя, трансплантації органів і тканин, лікування за кордоном тощо.
Окрім того, до переліку медичних послуг, на які поширюється компенсація витрат, включено низку послуг амбулаторного лікування. Зокрема, це лікування та реабілітація учасників бойових дій; радіочастотна абляція суглобів; гемодіаліз/перитонеальний діаліз/плазмафарез; реабілітація (медикаментозна терапія) після тяжких захворювань, які спричиняють інвалідизацію (інсульт, інфаркт міокарда, черепно-мозкові травми, захворювання периферійної нервової системи з порушенням функцій); хіміотерапія (в т.ч. медикаментозний супровід, таргентна, гормоно-, радіо-, променева терапія онкозахворювань, інтервенційні методи лікування); противірусна терапія інфекційних гепатитів, літотрипсія, ударно-хвильова терапія, карантинні інфекції (за умови оголошення карантину рішенням органів державної або місцевої влади).
Як довго оформляються документи і коли можна отримати компенсацію після виписки з лікарні?
Документи завжди в русі, тільки-но надходять – відразу беремо в роботу. Ми керуємося термінами, встановленими діючим положенням, максимальний – 30 днів з моменту надходження документів. Складні випадки розглядаються через правління, це 45 днів.
Якщо член ЛК забув до вас звернутися за компенсацією і згадав про це лише через місяць…
Людина має право звертатися впродовж трьох місяців після виписки з лікарні. Усі чеки та інші підтверджувальні документи про понесені витрати потрібно зберігати.
Давайте з’ясуємо, в яких випадках учасник ЛК не може розраховувати на компенсацію вартості лікування та препаратів.
Не підлягають компенсації: амбулаторне лікування (крім випадків, зазначених у положенні), профілактичні медичні огляди, імунізація та вакцинація, санаторно-курортне лікування, лікування методами нетрадиційної медицини, лікування вроджених вад розвитку.
Окрім того, не компенсуються платежі в страхові компанії, благодійні внески, добровільні пожертви та витрати, не пов'язані з лікуванням; плата за ліжко-день, комунальні послуги, заробітна плата медичних працівників, консультації лікарів, послуги психотерапевтів, психологів і стоматологів (за винятком щелепно-лицевої хірургії), косметичні послуги та пластичні оперативні втручання, а також послуги з транспортування важкохворих.
Також ЛК не компенсує вартість контрацептивів, засобів гігієни, харчових добавок, стимуляторів загальної дії, косметичних засобів, препаратів для посилення чоловічої потенції та гомеопатичних препаратів; придбання окулярів, контактних лінз, слухових апаратів, функціональних протезів тощо; лікування таких хвороб, як туберкульоз, цироз печінки алкогольної етіології, наркотичної, тютюнової та алкогольної залежності; отруєнь і захворювань, які є наслідком вживання алкоголю та його сурогатів, наркотичних та психотропних речовин; травм, отриманих у стані алкогольного або наркотичного сп'яніння, особливо небезпечних інфекцій; захворювань, що виникли внаслідок навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень або спроби самогубства; вартість абортів та інших методів переривання вагітності (за винятком тих, що виконуються за медичними показаннями); діагностики й лікування венеричних та інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом; лікування інфікованих ВІЛ і захворювання на СНІД; діагностику та лікування психіатричних захворювань (за винятком станів, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/професійного захворювання).
Не підлягає компенсації й госпіталізація для проведення реабілітації, крім реабілітації при тяжких захворюваннях, які спричиняють інвалідизацію (інсульт, інфаркт міокарда, черепно-мозкові травми, захворювання периферійної нервової системи з порушенням функцій); при станах, які виникли внаслідок бойових дій під час воєнного стану в Україні та/або нещасного випадку на виробництві/професійного захворювання.
Не варто розраховувати на компенсацію в разі порушення членом ЛК лікувального режиму.
Важливо так само розуміти, про госпіталізацію до яких лікувальних закладів йдеться: лише певних чи будь-яких.
Ми компенсуємо витрати за лікування в будь-якій клініці, аби підтверджувальні документи відповідали встановленим вимогам ЛК та стандартам мінфіну. А людям рекомендуємо під час обговорення з представником лікувального закладу питання про госпіталізацію обов'язково поцікавитися, чи має установа договір з Національною службою здоров'я України (НСЗУ); які є активні пакети, на що можна розраховувати пацієнтові, а що потрібно придбати самому, тощо.
Якщо ви добре поінформовані з цих питань, знаєте, яке лікування та медперпарати вам доступні за програмою медичних гарантій НСЗУ (тобто державним коштом), ви менше витрачатиметеся на самостійне придбання ліків.
Як часто вам доводиться відмовляти у компенсації?
У своїх фінансових документах, які видаються на руки пацієнту, приватні медустанови не завжди розшифровують витрати за проведене лікування, наприклад, за операцію. Тоді починається листування, щоб уточнити деталі, розгорнути повну фінансову картину лікування пацієнта. Це додає багато зайвої роботи, втрачається дорогоцінний час.
З іншого боку, є лікувальні заклади, які чесно все розписують: медикаменти – така сума; медичні вироби – така. Але водночас у звіті можна виявити те, що ЛК не компенсує, наприклад: зарплату лікарів, комунальні послуги, амортизацію обладнання, благодійний внесок, пункт «інше» тощо.
Усі документи ретельно вивчаються, перевіряються як з фінансових, так і з медичних питань. Цим опікується мій заступник Тетяна Василівна Темник. Відповідно, з'являється розуміння, що ЛК може компенсувати, а що ні. В особливо складних випадках ми звертаємося за консультацією до більш досвідчених колег із материнської компанії. Вони намагаються нам підказати оптимальний варіант.
Не завжди людина здатна сприйняти безліч умов, зібрати потрібні документи, перевірити їх повноту і достовірність. Через це ризикує недоотримати компенсацію; а той, хто в цій справі, як риба у воді, навпаки, може взяти з лікарняної каси максимум.
Ми ніколи не відмовимо, якщо документи оформлені правильно. Завжди намагаємося виплатити компенсацію максимально. Однак фіскальний чек має бути лише оригінальним; квитанції, які є платіжними документами відповідно до наказу мінфіну – теж. Ми приймаємо електронні чеки та чеки з QR-кодом.
Наші вимоги дуже прості: людині треба проконтролювати правильність та повноту заповнення медичної карти стаціонарного хворого або консультаційний висновок спеціаліста лікувального закладу, що видається на руки пацієнту після лікування. Якщо представника лікарні заздалегідь повідомити, для чого вам це потрібно, ці документи у більшості випадків будуть оформлені належним чином.
Є випадки, коли учасник ЛК надає чеки на суму, що набагато перевищує ліміт. Але ми розуміємо, що захворювання у людей з однаковим діагнозом може протікати по-різному. Це залежить від стану при госпіталізації, віку, супутніх патологій, ускладнень. Виконавча дирекція завжди об’єктивно підходить до розгляду документів та приймає рішення максимально на користь члена лікарняної каси.
Бувають особливі, складні випадки лікування, коли суми, визначеної лімітами недостатньо...
Так. Насамперед це хіміотерапія онкохворих, заміна суглобів, металоостеосинтез тощо. Люди отримують гроші на ці цілі за рахунок тих, хто, дякувати Богу, на цей момент не хворіє. Адже діє консолідована система.
Відповідно до положення, компенсації, що виходять за межі ліміту, можливі лише через один рік членства людини в лікарняній касі. Але якщо є фінансова можливість, ми не чекаємо рік і намагаємося задовольнити заяву раніше.
На останній XIII конференції ЛК виконавчим дирекціям філій було надане право самостійно подвоювати ліміт на один випадок госпіталізації. Якщо ж сума і подвійний ліміт перевищує, розгляд справи виносимо на правління.
Якщо перевищується річний ліміт, наприклад, з онкології, де суми дуже великі, компенсація може становити до 150 тисяч. Якщо хворий використав і цю суму, правління не має права її збільшувати. Питання в такому разі виноситься на конференцію, яка проводиться раз на рік.
За час роботи чи стикалися ви з несумлінними заявниками?
Стосовно документів, які надають члени лікарняної каси, питання були, є і завжди будуть. Наприклад, у діючому положенні зазначене правило: «Амбулаторне лікування не компенсується», а окремі члени ЛК все одно надсилають чеки. Таких справ у нас чимало. Доводиться витрачати час на листи-роз'яснення. Інший приклад наведу: як відомо, право на компенсацію з'являється у члена лікарняної каси лише після членства та сплати внесків протягом трьох місяців поспіль.
Але ми зафіксували такий випадок: у жовтні минулого року, коли всі організовано оформлювали заяви, людина з якихось причин не захотіла вступати до ЛК, а в березні раптом написала заяву про вступ й одразу лягла до лікарні. Пролікувалася, виписалася і звернулася до нас за компенсацією. Інший випадок узагалі виходить за межі логіки: надходить пакет документів на компенсацію й одночасно заява про вступ до ЛК. Звісно, заявник отримає відмову.
Давайте поговоримо про взаємини лікарняної каси з лікувальними закладами.
На сьогоднішній день це проблема з проблем. Ми поки що не маємо договорів з лікарнями, і ні в кого їх немає, а якщо і є, то вони не працюють. Основна причина – відсутність механізму співпраці лікарняної каси з медичними закладами, які уклали договори з НСЗУ.
Припустимо, такі договори підписано.
Якби діяли договори з лікарнями, кошти від ЛК їм заходили б авансово однією сумою раз на місяць. Лікарні отримали б можливість закуповувати на ці кошти медпрепарати та медичні вироби, не передбачені держпрограмою медичних гарантій НСЗУ. По закінченні місяця лікарні звітували б про витрачені кошти, проводилася б бухгалтерська звірка – зводили дебет з кредитом і рухалися далі. А пацієнт – член лікарняної каси ні про що не турбувався б. Авансова схема краща за компенсаційну, тому що на зараз ті кошти, які ми повертаємо людям, оподатковуються. Виплачена допомога заходить до банку і відразу з неї знімається податок на суму, яка перевищує мінімальну зарплату.
Як удосконалюється робота в самій філії Придніпровського регіону?
У перший місяць нашої роботи було дуже важко: практично миттєво зайшло близько 14 тисяч заяв на вступ до лікарняної каси. Наприкінці 2023 року для лікарняної каси (усіх філій) було створено та встановлено сучасне програмне забезпечення, автоматизована інформаційна система фінансового та управлінського обліку значно полегшила роботу. Надалі планується створення особистого кабінету члена лікарняної каси з персональним доступом, де буде відображено історію членства у ЛК, розмір отриманої допомоги на лікування та інші відомості.
На офіційному сайті організації, крім контактної інформації по всіх її філіях (телефони, адреси, електронні пошти), можна дізнатися про мету та діяльність лікарняної каси, ознайомитись зі статутом, положенням та програмою надання медичної допомоги членам лікарняної каси, отримати інформацію щодо лімітів лікування, переліку виробів медичного призначення, які підлягають відшкодуванню та багато іншого. Дані актуальні й постійно оновлюються.
Розкажіть двома словами про свій колектив
Я і наш головний бухгалтер Олена Леонідівна Лисенко починали роботу вдвох у вересні минулого року. Мій заступник Т. В. Темник та наш менеджер Ірина Олександрівна Симонова працюють з лютого цього року. Колектив маленький, добре підготовлений і дуже активний. Приємно працювати з ним.
Ну, а вам, професійному кадровику, подобається нове амплуа?
На залізниці в мене завжди була сила-силенна різнопланових завдань, а тут діяльність цілеспрямована. Так, характер посади зовсім інший, але основа та сама: робота з людьми. Чомусь так складається, що там, де я, – мало роботи не буває, і думати про щось інше, крім неї, в мене просто немає часу.
